急性膵炎の看護対策_急性膵炎になったらどうするか

急性膵炎は主に膵臓内の膵酵素の活性化によって引き起こされる化学的炎症であり、その結果自己消化が起こります。急性膵炎はなぜ起こるのでしょうか?急性膵炎を治療するには？急性膵炎のケア方法は？以下は編集者がまとめた急性膵炎の看護対策です。お役に立てれば幸いです！

急性膵炎の原因

胆石と飲酒は急性膵炎の重要な危険因子であり、遺伝と薬物も役割を果たす可能性があります。 20パック・イヤー以上喫煙する人の非胆汁性膵炎のリスクは、非喫煙者の2倍以上です。

2型糖尿病では膵炎のリスクが1.86～2.89倍増加し、若い患者ほどリスクが高くなります。抗糖尿病治療によりこのリスクを軽減できます。膵炎における膵臓分裂の臨床的または病理学的意義は不明です。

膵炎は ERCp 後の最も一般的な合併症であり、その 90% は軽度から中等度です。その発生には、患者因子（オッディ括約筋機能不全、女性、膵炎の既往、若年、胆管拡張を伴わない肝外胆管結石、血清ビリルビン正常など）と手術因子（前切開、膵管造影、複数回の挿管、膵管切開、バルーン拡張、結石除去失敗など）が関係しています。小腸内視鏡検査は高アミラーゼ血症や膵炎を引き起こす可能性もあります。

急性膵炎の病理学的過程

1. 細胞損傷のメカニズム

膵管が閉塞すると膵液分泌が阻害され、その結果、腺房細胞による酵素前駆体顆粒の分泌が妨げられ、最終的に消化酵素とリソソーム酵素の混合物を含むオートファジー小胞が形成されます。カテプシン B はトリプシノーゲンを活性化し、それが連鎖反応によって他の消化酵素を活性化し、自己消化を引き起こします。

胆汁酸の腺房細胞に対する毒性効果も注目を集めています。腺房細胞が胆汁酸を取り込んだ後、MApK、pI3K、NF-kB経路が活性化され、炎症誘発性メディエーターの形成が誘導されますが、それが臨床的に重要であるかどうかはまだ研究されていません。

2. アルコール性膵炎

研究によると、アルコールが膵炎を引き起こす主な理由は次のとおりです。1. オッディ括約筋の機能に影響を与える。 2. 膵管内の沈殿物形成傾向が増加し、タンパク質栓形成につながる。 3. 腺房細胞に毒性代謝産物を生成させ、細胞内消化酵素とリソソーム酵素の含有量を増加させ、細胞を酸化ストレス状態にして膵炎を誘発します。

アルコールが膵臓に及ぼす悪影響は十分に立証されていますが、飲酒者のごく一部に膵炎が発症し、他の要因の存在が示唆されています。しかし、いくつかの可能性のある候補要因（食事、摂取するアルコールの種類、飲酒頻度、高脂血症、喫煙、遺伝）が明確な影響を及ぼすことは証明されていません。

急性膵炎の治療

急性膵炎と診断されたら、輸液補給、鎮痛、栄養補給を中心に早期治療を行う必要があります。輸液蘇生を行う際には、患者の頭部を挙上し、血中酸素飽和度を監視して酸素を吸入する必要があります。酸素吸入は、60歳以上の患者の死亡率を50％低下させることが証明されています。

1. 輸液による蘇生

ある回顧的研究では、早期の輸液補充は 72 時間以内に全身性炎症反応症候群 (SIRS) の発生を減らすのに役立つが、輸液が少なすぎても多すぎても患者に有害であることが示されました。

しかし、急速な血液希釈により、28 日以内の敗血症の発生率と院内死亡率が上昇します。別の研究では、少量の水分補給よりも多量の水分補給の方が結果が悪くなることが示されました。

水分補給の種類に関しては、米国消化器病学会 (ACG) と国際膵臓学会 (IAp)/米国膵臓学会 (ApA) のガイドラインは同様です。 ACG は乳酸リンゲル液が等張晶質液よりも優れていると考えていますが、IApp/ApA は乳酸リンゲル液を高カルシウム血症患者の早期水分補給に使用すべきではないと述べています。

両者の輸液速度に関する推奨事項は若干異なります。ACG では 250～500mL/h が推奨され、IAP/ApA では 5～10mL/(kg.h) が推奨されています。 ACG が推奨する量が 70 kg の患者に適していると仮定すると、相対的な IAP/ApA 推奨量は前者よりも大幅に高くなります。水分補給を開始する時間を推奨したのは ACG のみであり、水分補給が 12 ～ 24 時間以内に行われた場合にのみ患者に利益があると信じていました。

上記の推奨事項は多施設RCT研究から得られたもので、入院後24時間以内の血中尿素窒素レベルが膵炎患者の死亡の独立した危険因子であることも判明しました。ガイドラインでは、血中尿素窒素濃度に応じて水分補給量を調整することも推奨されています。

2. 痛みの緩和

入院したら、痛みの治療を最優先に行う必要があります。しかし、今回のシステマティックレビューに含まれるさまざまな鎮痛剤の効果を評価する RCT 研究は質が低く、明確な答えが得られませんでした。

大規模センター（年間入院数118回以上）では、小規模センターよりも死亡リスクが25％低かった。早期の輸液補給に反応しない患者、または持続的な臓器機能不全や広範囲の局所合併症を発症した患者は、多職種連携（内視鏡治療、介入放射線学、外科治療を含む）を備えた膵炎センターに転送する必要があります。

患者に持続的な SIRS、血中尿素窒素およびクレアチニン値の上昇、ヘマトクリット値の上昇、または心肺疾患の併存がある場合は、綿密に監視する必要があります。無害な膵炎の場合は、一般病棟での治療のみが必要です。

3. 栄養補給

軽度の膵炎の患者には、腹痛、吐き気、嘔吐がない場合は経口栄養を与えることができます。 15件のRCTの体系的レビューでは、経腸栄養または非経口栄養を与えられた患者は、栄養補給を受けなかった患者よりも死亡リスクが低く、経腸栄養は非経口栄養よりも合併症が少ないものの、死亡率には影響がなかったことが示されました。

時間は非常に重要です。 11 件の RCT の体系的なレビューでは、入院後 48 時間以内に経腸栄養を投与すると、非経口栄養と比較して、多臓器不全、膵臓の感染性合併症、および死亡のリスクが大幅に減少することが示されました。

多くの研究では、経腸栄養には経鼻空腸チューブではなく経鼻十二指腸チューブの使用を推奨していますが、決定的な推奨はなされていません。

最初に経鼻十二指腸チューブを使用することが推奨されるようですが、膵頭部の重度の膵炎は十二指腸閉塞につながる可能性があり、内視鏡による治療が必要になります。胃不全麻痺や腸閉塞により嘔吐や食後痛が起こった場合は、中心静脈から経腸栄養を行う必要があります。

メタ分析では、グルタミン補給により、非経口栄養を受けている患者の死亡リスクと全体的な感染性合併症の発生率を大幅に減らすことができることが示されました。

グルタミンが経腸栄養でのみ効果がある理由は、主に腸と肝臓で代謝されるからです。そのため、経腸栄養では血漿中濃度は非経口栄養よりも低くなります。抗酸化物質は膵炎に大きな効果を及ぼさないようです。

Cochrane のレビューでは、早期 ERCp は、胆石による膵炎（重症度に関係なく）における死亡率や局所的または全身的な合併症に有意な影響を与えないことが示されました。しかし、このレビューでは、胆管炎または胆道閉塞が存在する場合は ERCp を実施することを推奨しています。

急性膵炎の診断

1. 主な診断プロセス

アトランタ分類によれば、急性膵炎は、腹痛（急性で持続的な上腹部の激しい痛みで、背中に放散することが多い）、血中アミラーゼまたはリパーゼが正常値の 3 倍以上、造影 CT 検査（一部のケースでは MRI または腹部超音波検査）で急性膵炎の兆候が見つかる、という条件のうち 2 つが満たされていれば診断できます。

血中アミラーゼまたはリパーゼの上昇が軽度である患者の場合、画像検査は重要です。酵素レベルは病気の重症度とは相関しません。

2. 臨床検査

血中アミラーゼやリパーゼに加えて、患者の血液量、電解質、血中尿素窒素、クレアチニン、トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼ、血糖、凝固能、血中ビリルビンなどの検査にも注意を払う必要があります。患者の血中酸素飽和度が95％未満または呼吸が速くなった場合は、血液ガス分析を実施し、実際の状況に基づいて繰り返し頻度を決定する必要があります。

3. 心電図と胸部および腹部X線

患者の約 50% は、心電図上で主に後壁に ST 部分の上昇が見られますが、実際には心筋梗塞ではありません。胸部X線検査では胸水や肺浸潤が見られ、病気が重篤であることがわかります。

腹部単純レントゲン写真では、センチネルループ（左上腹部または左中腹部の腸の孤立したループ）または切断結腸（脾弯曲部または下行結腸に空気がない）を特徴とする腸閉塞が示されることがあります。

膵臓領域の石灰化は慢性膵炎の存在を示唆しており、この患者は慢性膵炎の急性発作に苦しんでいることを示しています。

4. CT

強化された CT スコアリング システムは、膵臓および膵臓周囲の炎症と膵臓外合併症を評価するために使用できます。膵炎の重症度を評価する際の精度は、臨床評価システムと同等です。したがって、入院中に重症度評価のためだけに CT 検査を行うことは推奨されません。

早期 CT (発症後 4 日以内) は、膵炎の診断が臨床的に疑われる場合、または生命を脅かすその他の状態を除外する必要がある場合にのみ検討する必要があります。

5. 予後指標

無害急性膵炎スコア（HApS）は、軽度の膵炎を区別するのに役立ちます。 2 つの前向き研究では、反跳痛や筋肉の緊張がなく、血球数とクレアチニン値が正常な患者を軽度の膵炎と判定する際の HApS の精度は 98% であることが示されています。

このスコアリング システムは、地域の病院で使用して、どの患者を専門病院に早期に転送し、より積極的な治療と監視を受ける必要があるかを判断するために使用できます。

急性膵炎の看護対策

1. 食べること

膵炎患者に対する基本的な治療は、患者の臨床症状が著しく改善するまで継続する必要があります。重度の膵炎の治療は具体的な状況によって異なります。

欧州静脈経腸栄養学会のガイドラインでは、軽度の膵炎患者はできるだけ早く経口栄養を開始することを推奨していますが、具体的な時期や計画は指定されていません。

経口栄養を開始する基準はアミラーゼ値に基づくべきではなく、空腹を感じたときに食事をするかどうかは患者自身が決めるべきでしょう。研究によると、患者のニーズに応じて食事をとるかどうかを決めることは良い効果があるが、腹痛の再発を引き起こしたり、入院期間を延長したりする可能性がある。

2. 画像検査

原因不明の膵炎の患者は、胆嚢および胆管結石（または胆泥）を除外するために超音波内視鏡検査を受ける必要があります。超音波内視鏡検査と磁気共鳴胆道膵管造影検査は腫瘍を除外するのに役立ちます。

3. 一過性の膵外分泌および内分泌機能不全

膵炎の回復期には、一時的な内分泌機能不全と外分泌機能不全が同時に起こることがあります。そのため、膵臓の機能を監視する必要があり、通常は膵炎が治まってから 3 か月以内に回復します。膵酵素補充療法は必須ではなく、重篤な患者には一時的に使用することができます。約3か月で内分泌機能（空腹時血糖値とHbAc）を検査する必要があり、重症患者は糖尿病の経過観察が必要になります。

4. 慢性膵炎への進行

ドイツで行われた8年間の研究によると、急性膵炎の病歴を持つ患者のうち、その後の禁煙、飲酒、膵炎の重症度に関係なく、アルコールを飲んだ患者だけが慢性膵炎を発症することが示されました。

慢性膵炎の累積発生率は、10 年で 13%、20 年で 16% です。急性膵炎を2回経験した患者は、2年以内に慢性膵炎を発症する可能性が38%あります。

デンマークの研究によると、患者の24.1%が3年半後に慢性膵炎を発症した。米国で行われた同様の研究でも、患者の32.3％が3.4年後に慢性膵炎を発症し、飲酒歴のないケースもあったことが示された。