重症急性膵炎とは何ですか？重症急性膵炎の概念の紹介

重症急性膵炎（SAp）は、急性膵炎の特殊なタイプです。以下、編集者が皆様に読んでいただきたい「重症急性膵炎とは」について詳しく解説します！

重症急性膵炎の概念

重症急性膵炎は、重篤な病状を呈し、合併症も多く、死亡率も高い急性腹症であり、急性膵炎全体の10～20％を占めています。 1980年代には、ほとんどの症例が病気の初期段階で死亡しました。ここ10年ほどでSAPの外科的治療の進歩により治癒率は向上しましたが、全体の死亡率は依然として約17%と高いままです。重症急性膵炎の70%～80%は胆道疾患、アルコール依存症、過食などが原因で起こります。

重症急性膵炎の原因

1. 胆石

研究によると、過去に起こったいわゆる特発性急性膵炎（IDp）の70％は、胆管内の微小結石症が原因であることがわかっています。これらの微結石の主成分はビリルビン粒子であり、その形成は肝硬変、胆汁うっ滞、溶血、アルコール依存症、加齢などの要因に関連しています。微小結石の特徴は、①大きさが3～4mmを超えず、B超音波では検出されにくいことです。

②ビリルビン粒子の表面は非常に不規則です。膵管に入ると、膵管を簡単に損傷し、炎症や感染を引き起こす可能性があります。 ③胆石の大きさが小さいほど急性膵炎のリスクは反比例します。小さな胆石によって引き起こされる急性膵炎は、大きな胆石によって引き起こされる急性膵炎よりも重篤です。臨床的にこの病気が疑われる場合は、緊急内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCp）または十二指腸ドレナージを実施し、総胆管に集められた胆汁を顕微鏡で検査して診断を確定することができます。微小胆石と診断された患者の場合、選択される治療法は胆嚢摘出術です。

2. 肝膵臓膨大部括約筋機能不全

肝膵臓膨大部括約筋の機能不全により、膨大部内の圧力が上昇し、胆汁や膵液の排泄に影響を及ぼし、さらには胆汁が膵管に逆流して急性膵炎を引き起こす可能性があります。 1998 年、Welega は急性膵炎患者の肝膵括約筋 (SD)、総胆管 (CBD)、膵管 (pD) の圧力を検査し、胆汁性急性膵炎のすべての患者で SD、CBD、pD の圧力が著しく上昇していることを発見しました。非胆汁性急性膵炎患者のうち、65%の患者でSD圧の上昇が見られ、56%の患者でCBD圧とpD圧の上昇が見られました。著者らは、肝膵臓膨大部括約筋の機能不全が非胆汁性急性膵炎および非アルコール性急性膵炎の原因因子であると考えている。

3. 過度の飲酒や食べ過ぎ

アルコール依存症や過食などにより重症急性膵炎を発症する患者は、主に若年・中年男性です。過食やアルコール中毒の後、大量の糜糜が十二指腸に入り、アルコールがセクレチンとコレシストキニンの放出を刺激して膵液分泌が増加し、乳頭浮腫と肝膵臓膨大部括約筋のけいれんを引き起こし、最終的に重篤な急性膵炎の発症につながります。

重症急性膵炎の治療

重症急性膵炎の診断と治療は、可能な限り集中治療室（ICU）で実施し、病気のさらなる悪化を防ぎ、患者の命を救うために積極的かつ効果的な対策を講じるべきである。重症急性膵炎の治療には、絶食、胃腸減圧、鎮痛、水分・電解質補給、酸塩基平衡異常の是正、感染予防・抑制、胃液・膵液分泌抑制、臓器機能維持などがあり、必要に応じて外科的治療を行うこともあります。

1. 輸液による蘇生：

病気の初期段階では、重度の急性膵炎の患者は水分不足に悩まされることが多いです。 ①血行動態モニタリングの指示のもと、輸液蘇生を実施し、蘇生目標を早期に達成する。 ②中心静脈圧（CVp）8～12mmHg ③平均血圧＞65mmHg ④ 尿量＞0.5ml/kg・h ⑤ 中心静脈または混合静脈酸素飽和度（ScvO2）＞0.70。 CVp が 8 ～ 12 mmHg に達し、ScvO2&0.70 が監視されている場合は、ヘモグロビン濃度に応じてヘマトクリットが 0.30 以上になるように濃縮赤血球を輸血する必要があります。 ScvO2 が依然として 0.70 未満の場合は、蘇生目標を達成するためにドブタミンが投与されます。 ⑥ 血管作動薬の使用適応は、生命を脅かす重篤な低血圧が発生した場合、輸液による積極的な蘇生を行いながら、早期に昇圧薬を使用することである。それ以外の場合、平均動脈圧が依然として 60 mmHg 未満の場合は、積極的な輸液補充後にのみ昇圧剤を使用する必要があります。ノルエピネフリンが最適な昇圧剤です。

（II）鎮痙および鎮痛

重度の急性膵炎の際の腹痛は、膵液分泌を増加させ、肝膵臓膨大部括約筋のけいれんを悪化させ、膵管または胆管内の既存の高圧をさらに高める可能性があります。激しい腹痛はショック状態を引き起こしたり悪化させたり、さらには膵臓心臓反射や突然死につながる可能性もあるため、腹部疾患を迅速かつ効果的に緩和することが非常に重要です。痛みを和らげる方法には以下のものがあります。

1. 麻酔薬または患者自己管理麻酔（pCA）

綿密なモニタリングの下で​​、pCA の投与量と投与頻度を増やすことで効果的な鎮痛が達成できます。

2. スコポラミン臭化物（バスコパン）

強力かつ即効性のある副交感神経遮断作用を持つ新しいタイプの抗コリン鎮痙剤で、膵液分泌を抑制し、肝膵臓膨大部括約筋および膵管の痙攣を緩和します。用法: 成人は1回20 mgを1日3～4回、筋肉内または静脈内に服用します。

3. 硫酸マグネシウム

鎮痙、鎮静、粘膜浮腫除去、鎮痛作用があります。肝膵臓膨大部括約筋を弛緩させることにより、膵胆管のけいれんや痛みを軽減することを目的としています。用量：25％硫酸マグネシウム5〜10ml、静脈内注射、1日2〜3回。

3. 膵酵素阻害剤

ガベキサート（FOY）は、現在臨床現場で広く使用されている合成膵酵素阻害剤です。大豆から抽出した低分子膵酵素拮抗薬です。トリプシン、ブラジキニン、プラスミン、ホスホリパーゼC、トロンビン、ホスホリパーゼA2に対する阻害作用があり、肝膵臓膨大部括約筋を弛緩させ、肝血流を増加させ、肺動脈圧を低下させることもできます。臨床応用により症状を緩和し、死亡率を低下させることができます。

4. ソマトスタチン

ソマトスタチン（SS）は、重症急性膵炎の治療に広く使用されています。この製品は、重症急性膵炎の臨床症状を改善し、合併症を減らし、入院期間を短縮し、死亡率を低下させることができます。膵瘻や腸瘻にも良い効果があります。

用法・用量 1. オクトレオチド 0.1 mg を 6～8 時間ごとに 1 回皮下注射する。 0.2～0.3mgを1日2回点滴静注することもできます。治療期間は通常 7 ～ 10 日間です。 2. スタミニンは、1日あたり3～6mgの割合で持続点滴により投与され、24時間静脈内に維持されます。治療期間は通常7〜14日間です。早めに使用すればするほど効果は高まります。

5. 感染症の予防と治療のための抗生物質の使用

重度の急性膵炎が発生すると、感染率が急激に上昇し、症状がさらに悪化します。このため、効果的な抗菌薬を日常的に使用することができます。抗菌薬を選択する際には、以下の点に留意する必要があります。① 抗菌薬の血液、膵液、膵組織中の濃度は、膵臓感染症の原因となる病原菌を抑制し、膵臓、肺、肝臓などの周囲の感染症を予防・制御するのに十分な濃度に維持する必要があります。 ②抗菌薬は血液膵臓関門を通過する能力を持つ必要がある。一般的に、脂溶性が高く親水性が低い抗生物質は、水溶性が高く親油性が低い抗生物質よりも血液膵臓関門を通過しやすく、膵液や膵臓組織で有効な高濃度に達することができます。セフタジジム、セフォタキシム、キノロンシプロフロキサシン、オフロキサシン、メトロニダゾール、タイロシンなどの薬剤がこのカテゴリに属します。ゲンタマイシン、アミカシン（アミカシン）、トブラマイシンなどのアミノグリコシド系抗生物質は、血液膵臓関門を通過できないか、通過してもほとんど効果がありません。 ③抗生物質の血清タンパク質への結合率が低いほど、遊離抗生物質の濃度が高くなり、膵臓内の薬物濃度が高くなります。 ④抗生物質のpH値が高いほど、膵臓組織内での有効濃度が高くなります。

6. 腹膜洗浄

腹膜洗浄は非外科的治療であり、重症急性膵炎の患者の命を救うための重要な手段です。この方法は、症状の緩和、感染の抑制、多臓器不全などの重篤な合併症の治療に優れた効果があります。洗浄療法を行う際には、いくつか注意すべき点があります。①洗浄は遅くではなく早く行うべきであり、診断後48時間以内に行う必要があります。処置が遅すぎると、炎症性滲出液が膵臓の周囲と腸ループの間にハニカム状の隔壁を形成し、洗浄の効果に影響する可能性があります。 ②洗浄は十分行う必要があります。洗浄液が腹腔内のさまざまな部分、特に膵臓溝、横隔膜下溝、結腸傍溝に十分に流れるように、患者は洗浄中は必ず横たわる必要があります。酵素や毒素を含む腹水や膵臓壊死組織片をできるだけ早く洗い流すことができれば、病変の進行を防ぎ、症状を緩和するために非常に重要です。 ③洗浄液に添加する電解質、抗生物質、ブドウ糖などは、血液生化学検査の指標に応じて増減する。出血の悪化を避けるため、抗凝固剤は通常追加されません。

持続的血液浄化療法

適応症：①急性腎不全、または尿量0.5ml/kg・時間未満のSAp ②初期段階で2つ以上の臓器機能障害を伴うSAp ③高熱（39℃以上）を呈し、頻脈および頻呼吸を伴い、一般的な治療を行っても明らかな効果がないSAp ④重篤な水分および電解質の不均衡を伴うSAp ⑤膵性脳症または明らかな中毒症状を伴うSAp。方式は連続高流量（4L/h）CVVHです。

8. 人工呼吸器と酸素療法

すべての患者は入院時に血液ガス検査を受けた後、酸素療法を受けました。呼吸数が35回/分を超え、酸素分圧が70mmHg以上またはpaCO2が60mmHgを超える患者の場合、機械的人工呼吸器の使用を検討できます。

9. 漢方薬による治療

大成気煎じ液など、清熱・脾臓攻撃の漢方薬を早期に服用すると、多臓器不全に対する一定の予防効果があります。ルバーブなどの伝統的な漢方薬は、腸の運動性を回復させ、腸粘膜バリア機能を保護し、腸管感染症や腸管内毒素血症の発生を減らすことができます。ルバーブには、膵臓の出血や壊死の程度を軽減し、酵素を阻害し、細菌を抑制し、下剤を促進し、肝膵臓膨大部括約筋のけいれんを和らげる効果もあります。重症急性膵炎に使用できます。清熱解毒作用、血行促進作用、瘀血除去作用のある漢方薬は、腹部臓器への血液供給を改善し、炎症性滲出液の減少、炎症の消失を促進し、膿瘍形成を軽減する効果があります。

10. CTガイド下経皮カテーテルドレナージ

かつては、重症急性膵炎に感染すると手術が優先される治療法でしたが、手術による死亡率が高く、特に敗血症と多臓器不全を併発した場合、手術のリスクは極めて高かったです。このような患者にとって、非外科的治療は重要な選択肢であり、CT ガイド下経皮カテーテルドレナージはその 1 つです。患者は入院後24～48時間以内に造影CT検査を受け、膵臓壊死の位置と範囲を特定する必要があります。 CTガイド下で、10～28Fのカテーテルを腹腔内に挿入します。カテーテルを挿入した後は、まず腹腔内の液を排出し、次に生理食塩水またはメトロニダゾールで洗い流して壊死組織片と滲出液を可能な限り洗い流します。排液は 8 時間ごとに洗浄し、必要に応じてさまざまなタイプの排液チューブを交換する必要があります。 24時間排液量が10ml未満になるとチューブを抜くことができます。 CT検査では壊死腔が消失し瘻孔もないことが確認されました。この方法は、重度の感染性急性膵炎の治療に安全かつ効果的であり、患者と治療医の両方の忍耐と信頼を必要とします。高コストと大量のX線被爆の問題を解決するために、現在はB超音波ガイド下での経皮穿刺ドレナージが使用されており、より実用的である可能性があります。

11. 栄養補給

重度の急性膵炎の患者は、重篤な代謝機能障害を発症し、代謝亢進状態になり、タンパク質とカロリーの必要量が大幅に増加する可能性があります。経腸栄養は、腸粘膜の正常な細胞構造、細胞間のつながり、絨毛の高さを維持することができ、腸粘膜の機械的バリアが破壊されず、腸内細菌叢が正常に成長し、生物学的バリアの機能が維持されます。同時に、腸内細菌叢が正常に増殖し、腸内細菌叢の恒常性が維持され、腸細胞がS-IgAを正常に分泌するのを助けます。近年、一部の学者は早期の経腸栄養サポートを提唱し、重症急性膵炎の発症後48〜72時間以内の経腸栄養は安全かつ実行可能であり、敗血症の発生率を減らすことができることを発見しました。一般的には、経鼻空腸チューブまたは経皮空腸瘻による経路が選択されます。したがって、重症急性膵炎の初期段階では、腸の修復に努め、「腸が機能する場合は腸を使用する」という原則を実践する必要があります。重症急性膵炎で早期に経腸栄養が使用できない患者には、早期の全静脈栄養も必要となる。一般的に言えば、完全静脈栄養は患者に包括的な栄養素を提供し、早期の栄養補給の目的を達成することができます。患者の水分、電解質異常、酸塩基平衡の不均衡が是正された後に使用できます。脂肪乳剤の静脈内注入は安全ですが、高脂血症（特に高トリグリセリド血症）の患者には禁忌です。患者の胃腸運動機能が回復し、腹部膨満が消失した後に、完全胃腸栄養を実施することができます。

12. 膵仮性嚢胞の治療

急性膵炎および膵仮性嚢胞の患者のうち、嚢胞の 25% ～ 50% は自然に消失します。ただし、直径が 5 cm を超え、6 週間以上経過した仮性嚢胞は、感染、出血、破裂などの合併症を起こす可能性があるため、減圧治療を行う必要があります。穿刺ドレナージはB-超音波またはCTのガイド下で実行でき、または内視鏡を使用して嚢胞胃吻合または嚢胞十二指腸吻合を実行し、擬似嚢胞と胃の間に両面ピグテールカテーテルを挿入してドレナージを行うことができます。 3〜4週間後にCTスキャンを繰り返します。仮性嚢胞が閉じていることが確認できれば、排液カテーテルを除去することができます。 ERCpに造影剤が見つかった場合、偽造

嚢胞が嚢胞の中にある場合、嚢胞と膵管がつながっていることを意味します。このとき、ガイドワイヤーを主膵管から嚢胞内に挿入し、減圧治療を行うこともあります。しかし、この方法には一定の困難とリスクがあり、二次感染や膵臓壊死などの悪影響を引き起こす可能性があります。注意して使用する必要があります。

13. 外科的治療

初期段階では臓器機能の維持を中心とした非外科的治療が採用されます。無菌性壊死は非外科的に治療され、感染を合併した膵臓壊死および/または膵臓周囲の壊死は外科的に治療されるべきです。手術中は限定的な壊死組織の除去が行われ、手術後は膵周囲および後腹膜のダブルカニューレの継続的な洗浄とドレナージと組み合わせて、後腹膜の壊死組織と滲出液を可能な限り除去します。