重症急性膵炎の症状 重症急性膵炎になった場合の対処法

重度の急性膵炎は発症が危険で、死亡率も高くなります。重度の急性膵炎を早期に発見し治療することで、臓器不全や感染症などの合併症の発生を減らし、死亡率を低下させることができます。重症急性膵炎の症状は何ですか？重症急性膵炎の治療法は何ですか？以下は編集者がまとめた重症急性膵炎の症状です。お役に立てれば幸いです！

重症急性膵炎の症状

1. 腹痛：急性膵炎患者の約95％は腹痛のために医療処置を求めます。 SAp 患者の腹痛は 1 ～ 2 週間続くことがあります。発症後3～4週間以内に腹痛が起こる場合は、膵臓膿瘍の形成に注意する必要があります。少数の患者、特に高齢者や体力の弱い患者では、軽い腹痛しか起こさないか、腹痛が全くない場合もありますが、突然のショックや突然死に陥りやすく、予後は不良です。

2. 吐き気と嘔吐: ほぼすべての患者が病気の発症後に吐き気と嘔吐を経験します。嘔吐物は食物または胆汁です。まれに、患者によっては回虫を吐き出すことがあります。嘔吐の程度は病気の重症度と一致します。嘔吐後も腹痛が治まらないことがよくあります。

3. 腹部膨満：SAP 患者は通常、明らかな腹部膨満、腸膨満、または同時の麻痺性腸閉塞を呈します。

4. 発熱：発症後1週間以内の発熱はSIRS反応によって引き起こされます。 2 週間以降の発熱は、壊死した膵臓組織の二次感染または膵臓膿瘍の形成によって引き起こされることが多いです。

5. 黄疸: 黄疸は通常、病気の発生後 24 時間以内には現れません。閉塞性黄疸は、膵頭浮腫による胆管の圧迫により発症後2～3日目に起こることがありますが、通常は数日以内に消失します。黄疸が持続したり悪化したりする場合は、胆管結石が疑われます。発症後2週間以降に黄疸が現れる場合は、膵膿瘍または仮性嚢胞による胆管圧迫を伴った膵炎が原因と考えられる。

6. ショック: SAP 患者はショックを経験することがあります。ショックは、易刺激性、皮膚の大理石模様のチアノーゼ、手足の冷たさと湿り気、血圧の低下、および脈拍の弱さと速さとして現れます。劇症型疾患の患者は、発症後短期間で突然死する可能性があります。他の一般的な原因では説明できない突然のショックを呈する患者に遭遇した場合、重症急性膵炎の可能性を考慮する必要があります。

重症急性膵炎の診断

1. 血清酵素検査：

血清アミラーゼは急性膵炎を診断するための最も簡単で感度の高い方法です。患者の約 90% は血清アミラーゼ値が上昇しており、通常は正常値の 3 ～ 5 倍になります。血中アミラーゼ値の上昇は膵臓病変の重症度とは不釣り合いです。 SAP 患者の中には、血清アミラーゼ値が正常である人もいます。血清アミラーゼ値が10日以上上昇し続ける場合、膵管閉塞、膵仮性嚢胞形成、または膵膿瘍が疑われます。

2. 血清マーカー:

血清マーカーは急性膵炎を診断するための独立した指標ではありませんが、膵臓壊死や病気の重症度を判断するための補助的な指標として使用できます。 C反応性タンパク質 (CRp)、IL-6、IL-8、TNF など。 CRp は、組織の損傷と炎症の非特異的マーカーです。 CRp値の変化は急性膵炎の予後スコアと正の相関関係にあります。一般的に、CRp>250mg/L は広範囲の膵臓壊死を示すと考えられています。

3. 重大度評価

重症急性膵炎には多くの臨床評価指標があります。国内外で最も広く使われているのはランソン指数です。近年ではApACHEⅡ診断基準が広く利用されています。重症急性膵炎は、Ranson 診断基準の 3 項目以上、または ApACHEⅡ 診断基準の 8 項目以上を満たす必要があります。バルタザールCT重症度指数（CTSI）（表2）は3点以上でした。 ApACHE II 診断基準は、急性膵炎の経過中のどの段階でも急性膵炎の重症度を定量化するために使用できますが、非常に複雑で覚えるのが困難です。ランソン指数は主にアルコール関連膵炎に使用され、発症後 48 時間以内にのみ適用されます。

4. 急性膵炎の診断と病期分類のための画像検査：

ダイナミック造影CTスキャンは現在、急性膵炎の診断、病期分類、重症度分類、合併症の最も正確な画像診断法です。全体の感度は87％、膵臓壊死の検出率は90％でした。超音波やERCpなどの他の方法では、膵臓の病理学的状態をさまざまな角度から反映できます。 CT 画像上の膵臓の炎症の重症度は AE レベルに分類され、CT 重症度指数 (CTSI) を使用すると、急性膵炎の重症度を形態学的に正確に分類できます。 BalthazarCT 重症度指数が 3 点以上の場合、臨床的には重症急性膵炎とみなすことができます。

重症急性膵炎の治療

1. 非胆汁性重症急性膵炎の治療原則

病気の進行段階に応じて、さまざまな治療法が講じられます。

1. 早期治療

1. 薬物治療：この段階は急性全身性炎症反応段階（SIRS）です。治療の焦点は、モニタリングを強化し、血行動態異常を修正し、水分と電解質のバランスを維持し、エネルギー補給を提供し、局所的および全身的な合併症の発生を防ぐことです。

① モニタリング：患者のバイタルサインと尿量を注意深く観察し、少なくとも1日2回は腹部の注意深い検査を行い、腹筋の緊張の有無、圧痛の程度と範囲、腹水の存在、腹部腫瘤の形成を把握し、白血球数、血中および尿中アミラーゼ、電解質（カリウム、ナトリウム、塩素、カルシウム）および血中ガスを毎日または不定期にチェックし、必要に応じて緊急腹部単純X線、B線超音波、CT検査を実施します。

② 抗ショックおよび水分・電解質不均衡の是正：有効な循環血液量を維持するために、体液と電解質を積極的に補給する必要があります。重篤な患者はショック状態に陥ることが多いため、アルブミン、新鮮血液、血漿代替物を投与する必要があります。注入速度と量は、中心静脈圧と治療反応に応じて調整する必要があります。循環不全の症状が改善しない場合や心不全が起こった場合には、昇圧薬や強心薬が追加されることがあります。

③膵液の分泌を抑制または減少させ、膵臓に十分な休息を与えます。

（１）絶食と胃管留置による胃腸減圧

（２）H2受容体阻害剤およびプロトンポンプ阻害剤：ファモチジン、オメプラゾールなど。胃酸分泌を抑制し、膵酵素分泌の刺激を軽減し、急性胃粘膜病変の発生を予防する。

（３）ソマトスタチン薬：現在臨床で使用されているソマトスタチン薬には２種類ある。 1つは天然のソマトスタチンストロンチウムです。もう1つはソマトスタチン類似体オクトレオチド（商品名サンドスタチン）です。実験的研究および臨床研究により、ソマトスタチンまたはその類似体が重度の急性膵炎の治療に有効な薬剤であることが確認されています。オクトレオチドの使用方法は、初回に100μgを静脈内注射し、その後5～7日間、1時間当たり25μgを持続点滴静脈内投与します。このタイプの薬剤は、絶食、胃腸の減圧、有効循環血液量の補充に基づいて、できるだけ早期に使用する必要があります。

④鎮痙・鎮痛：アトロピンまたは654-2を筋肉内注射で投与する。副作用としては頻脈、尿閉、腸麻痺などがあります。 SAP 患者には注意して使用する必要があります。鎮痛剤としては通常、ペチジン（50～100 mg）の筋肉内注射が使用されますが、モルヒネは使用しないでください。

⑤ 抗生物質の予防的使用：重症急性膵炎の患者は、膵臓壊死組織の二次感染や膵臓周囲膿瘍を同時に患っていることが多いため、二次感染を予防するために適切な抗生物質治療を行う必要があります。原因菌の多くは大腸菌、緑膿菌、クロストリジウム・ディフィシルなどの腸内グラム陰性桿菌や嫌気性菌であるため、キノロン系、イミペネム（タイン）など、血液膵臓関門を通過できる対応する広域スペクトル抗生物質を選択する必要があります。嫌気性細菌感染症にはメトロニダゾールを使用する必要があります。タダラフィル 500 mg を 1 日 3 回、2 週間使用することをお勧めします。急性膵炎における抗生物質の予防的使用を検討すべきかどうかについては、依然として議論が続いています。いくつかの研究では、予防的抗生物質には臨床的価値がないことが報告されています。一般的に、重度の急性膵炎では膵臓壊死組織の二次感染を減らすために抗生物質を予防的に使用すべきであると考えられています。

⑥ 膵酵素活性の阻害：ガベキサート（フォイ）、アプロチニン、5-フルオロウラシル、塩酸プロカインなど、重症急性膵炎の初期段階にのみ適していますが、臨床効果は理想的ではありません。

⑦血管作動薬：タンジンやプロスタグランジンE1などは膵臓の微小循環を改善し、血管内皮細胞や肺胞II型上皮細胞を安定させます。

⑧栄養補給：重症急性膵炎では、体内の分解状態が高いため、病気の早い段階から栄養補給を開始する必要があります。従来の見解では、SAP には完全静脈栄養法 (TpN) を施すべきであると考えられていましたが、現在は早期経腸栄養法 (EEN) が主流となっています。重症急性膵炎患者に対する早期の経腸栄養は、腸粘膜細胞の構造と機能の完全性を維持・改善し、腸内細菌の移行と腸管感染を予防できることが報告されています。 TpN と比較すると、EEN はより安全で、よりシンプルで、入院コストを削減します。通常、発症 3 日目または 4 日目に、内視鏡または X 線ガイド下で経鼻空腸チューブが挿入され、患者には半栄養食が与えられます。エネルギー密度は4.184J/mlです。耐えられる場合は、徐々に量を増やして完全な栄養配合にします。

⑨腸不全の予防と治療：急性膵炎に伴う感染症は、通常、膵臓の損傷によって引き起こされるSIRS反応と多臓器不全症候群（MODS）を悪化させる可能性があり、これは急性膵炎の「セカンドヒット」効果です。腸不全が MODS を引き起こす主な原因です。したがって、腸不全の予防と治療は、重症急性膵炎の治療において重要な役割を果たします。

（１）できるだけ早く腸の機能を回復させる。生の大黄（または硫酸マグネシウム、ラクツロース）15gを1日3回経口または胃内注入で摂取するか、漢方薬の硝石500gを1日2回腹部全体に塗布するなどして、腸の運動を促進し、腸壁の浮腫を軽減します。

（２）腸内細菌叢を調整し、宿主の腸内微生物生態学的バランスを改善する。ビフィズス菌、乳酸菌、胃腸薬などのプレバイオティクスとプロバイオティクスを補給します。

（３）消化管の選択的除染（SDD）これは、洗浄浣腸、大腸切除、および非吸収性抗生物質による腸灌流により、実験的 ANp における腸内細菌のコロニー形成率が低下するという示唆に基づいています。臨床的には、ポリミキシン E 硫酸塩、アムホテリシン B、ノルフロキサシンをベースとした SDD レジメンにより、SAP 患者の膵臓壊死組織感染の発生率と死亡率を大幅に低減できることが示されています。

（４）経腸栄養をできるだけ早期に実施する。

（５）外因性成長因子と代謝必須物質を補給する。研究により、成長ホルモンとグルタミンは、腸粘膜上皮細胞のアポトーシスのダウンレギュレーション、炎症因子の生成の抑制、局所的な腸の免疫機能の調節、細菌の転座の減少に大きな効果があることが確認されています。

⑩ 合併症の治療：急性呼吸窮迫症候群の場合は、副腎皮質ホルモンに加え、必要に応じて気管切開を行い、呼気終末陽圧（pEEp）人工呼吸器を使用する必要があります。

2.治療中に感染症を発症した患者は手術を受ける必要がある

保存的治療中に感染が疑われる場合は、膵臓壊死および膵臓外浸潤が感染しているかどうかを判断するために、CT および CT ガイド下穿刺吸引細胞診 (FNA) が必要です。臨床体温が38℃以上、白血球数20×109/L以上、腹膜刺激徴候が2象限以上、CTで泡状徴候、または穿刺吸引細胞診で細菌が検出された患者は壊死性感染症と診断できます。感染が確認され、通常の医療処置を24時間受けても症状が改善しない人は、直ちに外科的治療に移行する必要があります。

手術方法は膵臓感染壊死組織の除去と小網腹膜ドレナージおよび洗浄です。膵外後腹膜腔への浸潤がある場合は、後腹膜壊死組織を除去して排液するか、腰椎側から後腹膜ドレナージを行う必要があります。胆管感染症の患者には、総胆管ドレナージが行われます。壊死感染が広範囲かつ重度の場合は、胃瘻造設と小腸栄養瘻造設が必要になります。

2. 中期治療

この段階は、急性膵炎の発症から 2 週間後を指し、主な症状は壊死した膵臓の感染と臓器不全に変わります。この段階では、壊死した膵臓組織が感染しているかどうかを観察することに主な焦点が置かれます。一般的に、無菌性壊死には外科的治療は必要ないと考えられていますが、感染性壊死には外科的治療が必要です。手術方法は上記に記載しました。

3. 晩期合併症の治療

1. 仮性嚢胞

重度の急性膵炎の患者は通常、急性の体液貯留を呈し、その 50% は自然に消失し、残りの 50% は仮性嚢胞に成長します。嚢胞の直径が150ピクセル未満で無症状の場合は治療の必要はなく、患者は追跡調査と観察を受けることになります。症状が現れたりサイズが大きくなったりした場合は、まず経皮ドレナージを実施します。二次感染が起こった場合は、外部排液が必要となります。嚢胞の直径が150ピクセルを超えており、超音波、CT、MRI検査で感染した壊死組織がないことが確認された場合、経皮穿刺ドレナージを行うことができます。仮性嚢胞が6か月経っても吸収されない場合は、内部排液を行う必要があります。仮性嚢胞と主膵管の関係を明らかにするために、手術前にERCpを実施する必要があります。嚢胞が膵管に繋がっている場合は、膵管ステントドレナージを行うことがあります。

2. 膵膿瘍

膵膿瘍は膵臓の周囲に膿瘍ができた状態であり、壊死した膵臓組織は全く含まれていないか、あるいは少量しか含まれていません。臨床検査および CT 検査で膿瘍の形成が確認された場合は、直ちに外科的ドレナージを行う必要があります。

3. 瘻孔

急性膵炎の重症例では膵管破裂を引き起こす可能性があり、その一部は自然に治癒しますが、膵管破裂が持続すると膵液が蓄積して仮性嚢胞を形成したり、膵液が腹腔内に漏れて膵腹水を形成したりすることがあります。 ERCp では膵管破裂の有無を確認でき、膵管ステントを挿入することで治療できます。

重度の急性膵炎は、十二指腸と横行結腸に胃腸瘻が発生することも考えられます。十二指腸瘻または小腸瘻は、持続的な二重腔チューブによる低圧陰圧吸引で治療でき、自然に治癒する可能性があります。結腸瘻に対しては、膵周囲病変の感染を減らすために近位結腸瘻造設術を実施し、後期に結腸瘻を再建する必要がある。